DEKLARACJA
Wyrażam chęć zostania potencjalnym dawcą szpiku
Wymagany wiek od 18 do 50 lat

Imię __________________________ Nazwisko ________________________ wiek__________

Kod _____________ Miejscowość__________________________ woj. ___________________

Ul. ______________________________ nr ________ m. _________ tel. ___________________

e-mail ________________________________PESEL __________________________________

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych przez Fundację Urszuli Jaworskiej, ul. Międzynarodowa 61 03-922 Warszawa zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., art. 23, ust. 1, pkt. 1 oraz na przekazywanie ich w formie zakodowanej do rejestrów dawców szpiku w kraju i za granicą.

								_______________________________
									miejscowość, data, podpis

Oświadczam, że nie chorowałem(am) na żadną z wymienionych chorób:

-aktywna lub przebyta poważna choroba układu krążenia
-skłonność do patologicznych krwawień(zaburzenia krzepnięcia)
-nawracające omdlenia lub napady drgawkowe
-poważne aktywne, przewlekłe lub nawracające choroby układu pokarmowego
-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby układu oddechowego
-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby układu moczowo-płciowego i nerek
-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby układu immunologicznego
-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby metaboliczne i  układu endokrynnego
-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby krwi i układu krwiotwórczego
-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby skóry (łuszczyca)
-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby układowe np. kolagenozy
-cukrzyca
-choroby nowotworowe
-choroby zakaźne- żółtaczka typu B i C i HIV
-zagrożenie gąbczastym zwyrodnieniem mózgu (TSE)
-kiła
-nie przpisane przez lekarza leki stosowane mięśniowo lub dożylnie
-zachowania seksualne podwyższające ryzyko zakażenia poważnymi chorobami przenoszonymi przez przetoczenie    
 krwi
-zaburzenia psychiczne zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych
-ksenoprzeszczep
________________
podpis